.

Кернберг О. Агрессия при расстройствах личности

Психопатология ненависти

Предложив общую теорию аффектов как структурных компонентов влечений, я хотел бы обратиться к одному определенному аффекту, занимающему центральное место в поведении человека. Я имею в виду ненависть, ядерный аффект при тяжелых психопатологических состояниях, а именно при тяжелых расстройствах личности, перверсиях и функциональных психозах. Ненависть происходит от ярости, первичного аффекта, вокруг которого группируется агрессивное влечение; в случае тяжелой психопатологии ненависть может полностью доминировать как в отношении к самому себе, так и к окружающим. Это сложный аффект, являющийся главным компонентом агрессивного влечения и перекрывающий собой другие имеющие всеобщее распространение агрессивные аффекты, такие, как зависть или отвращение.
Ниже я постараюсь сосредоточиться на тех особенностях развития ярости, которые у некоторых пациентов приводят к преобладанию ненависти и тяжелой патологии характера, выражающихся в проявлении ненависти в качестве всеобъемлющего аффекта в переносе. Это развитие позволяет исследовать ненависть психоаналитически, но также бросает серьезный вызов аналитику, который должен привести соответствующую ей психопатологию к разрешению в переносе. Суждения, которые я высказываю ниже, основаны, с одной стороны, на связи между патологией во взаимоотношениях матери и младенца у младенцев, принадлежащих к группе риска, и развитием чрезмерной агрессии у таких младенцев, и, с другой стороны, на психопатологии чрезмерной агрессии в переносе у пациентов с пограничной организацией личности и нарциссическими и антисоциальными расстройствами личности. Наблюдения состояний сильной регрессии у пациентов, демонстрирующих преобладание ненависти в переносе, являются главным источником моих рассуждений.

Ярость

С клинической точки зрения, основное аффективное состояние, характеризующее активацию агрессии в переносе, это ярость. Раздражение — слабо выраженный агрессивный аффект, который сигнализирует о потенциале реакций ярости и в хронической форме предстает в виде раздражительности. Злость — более интенсивный аффект, нежели раздражение, однако более дифференцированный по своему когнитивному содержанию и природе активируемых им объектных отношений. Полностью развернутая реакция ярости — ее всеобъемлющий характер, ее диффузность, затемненность специфического когнитивного содержания и соответствующих объектных отношений — может создавать ошибочное впечатление, что ярость — это «чистый» примитивный аффект. Однако в клинической ситуации анализ реакции ярости — так же как и других интенсивных аффективных состояний — всегда открывает лежащие за ними сознательные и бессознательные фантазии, включающие специфические отношения между аспектом «Я» и аспектом значимого другого.
Исследования младенцев свидетельствуют о раннем появлении аффекта ярости и его первоначальной функции: удалении источника боли или раздражения. При дальнейшем развитии функцией ярости становится удаление препятствий к удовлетворению. Исходная биологическая функция ярости — сигнал ухаживающему за младенцем человеку к удалению того, что раздражает, — становится тогда более направленным призывом восстановить желательное состояние удовлетворения. При бессознательных фантазиях, которые развиваются вокруг реакций ярости, она призвана обозначить как активацию абсолютно плохих объектных отношений, так и желание устранить их и восстановить абсолютно хорошие. На еще более поздней стадии развития реакции ярости могут выполнять функцию последнего усилия по восстановлению чувства автономии перед лицом ситуаций сильной фрустрации, бессознательно воспринимаемых как угрожающая активация абсолютно плохих, преследующих объектных отношений. Бешеное усилие воли направляется на восстановление состояния нарциссического равновесия; этот акт самопринуждения представляет собой бессознательную идентификацию с идеализированным полностью хорошим объектом.
С клинической точки зрения, интенсивность агрессивных аффектов — раздражения, злости или ярости — в целом коррелирует с их психологической функцией: отстаивания автономии, удаления препятствий или барьеров на пути желаемого уровня удовлетворения, либо удаления или разрушения источника глубокой боли или фрустрации. Но психопатология агрессии не ограничивается интенсивностью и частотой приступов ярости. Наиболее тяжелый и доминирующий из аффектов, которые вместе образуют агрессию как влечение, — это имеющий сложное строение и развитие аффект ненависти. Если мы перейдем от развития переноса у пациентов с невротической организацией личности к его развитию у пациентов с пограничной организацией личности, в особенности с серьезной нарциссической патологией и антисоциальными чертами, мы столкнемся не только с приступами ярости в переносе, но и с ненавистью, возникающей вместе с типичными вторичными характерологическими проявлениями и защитами против осознания данного аффекта.

Ненависть

Ненависть — это сложный агрессивный аффект. В противоположность остроте реакций ярости и легко варьирующим когнитивным аспектам злости и ярости когнитивный аспект ненависти является хроническим и стабильным. Ненависть также укоренена в характере, что выражается в мощных рационализациях и соответствующих искажениях деятельности Эго и Супер-Эго. Важнейшей целью человека, захваченного ненавистью, является уничтожение своего объекта, специфического объекта бессознательной фантазии и сознательных производных этого объекта. В глубине души человек нуждается в объекте и вожделеет к нему и так же точно нуждается в его разрушении и вожделеет этого. Понимание данного парадокса находится в центре психоаналитического исследования этого аффекта. Ненависть не всегда является патологической: в качестве ответа на объективную, реальную опасность физического или психологического разрушения, угрозу выживания себя или тех, кого человек любит, она может быть нормальной производной ярости, направленной на устранение этой опасности. Но бессознательные мотивации обычно вторгаются в данный процесс и приводят к усилению ненависти, как в случае желания мести. Если это становится хронической характерологической установкой, то ненависть уже отражает психопатологию агрессии.
Крайняя форма ненависти требует физического устранения объекта и может выражаться в убийстве или радикальном обесценивании объекта, которое нередко находит свое выражение в символическом разрушении всех объектов: т.е. всех потенциальных взаимоотношений со значимыми другими — как это наблюдается клинически у людей с антисоциальной структурой личности. Эта форма ненависти иногда выражает себя в самоубийстве, когда «Я» идентифицируется с ненавидимым объектом и самоуничтожение — единственный путь устранения объекта.
В клинической ситуации некоторые пациенты с синдромом злокачественного нарциссизма (нарциссическая личность, Эго-синтонная агрессия, параноидные и антисоциальные тенденции) и «психопатическими» переносами (лживость как доминирующая черта переноса) могут постоянно пытаться эксплуатировать, разрушать, символически кастрировать или дегуманизировать значимых других — включая и терапевта — до степени полного подрыва усилий терапевта по защите или восстановлению хотя бы небольшого островка идеализированных примитивных абсолютно хороших отношений. В то же время перенос выглядит удивительно свободным от явной агрессии; хроническая лживость и поиск примитивного абсолютного хорошего состояния «Я» при устранении всех объектов — с помощью алкоголя или наркотиков, путем бессознательных или сознательных усилий включить терапевта в эксплуатацию или разрушение других — вот что является доминирующим. Усилие терапевта воспрепятствовать диффузному разрушению или разложению всего ценного может переживаться пациентом (посредством проективных механизмов) как грубое нападение, которое ведет к появлению направленной ярости и ненависти в переносе; мы становимся свидетелями превращения «психопатического» переноса в «параноидный». Парадоксально, но такое превращение знаменует собой проблеск надежды для подобных пациентов.
Несколько менее тяжелый уровень ненависти проявляется в садистских склонностях и желаниях; такой пациент ощущает бессознательное или сознательное вожделение заставить свой объект страдать вместе, вожделение ощутить сознательное или бессознательное удовольствие от этого страдания. Садизм может принимать форму сексуальной перверсии с действительным физическим повреждением объекта, или являться частью синдрома злокачественного нарциссизма, садомазохистской структуры личности, или представлять иногда рационализированную, интеллектуализированную форму жестокости, включающую в себя желание унизить свой объект. В отличие от вышеупомянутой всеобъемлющей формы ненависти для садизма характерно желание не уничтожать объект, а поддерживать отношения с ненавистным объектом в форме отыгрывания объектных отношений между активным садистом и его парализованной жертвой. Страстное желание причинять боль и ощущение удовольствия от этого занимают здесь главное место, представляя собой тайный сгусток агрессии и либидинального возбуждения при причинении страданий.
Еще более мягкая форма ненависти проявляется в страстном желании доминировать над объектом, обладать властью над ним, что тоже может включать в себя садистские компоненты, но при этом нападки на объект ограничены требованием подчинения, что подразумевает подтверждение свободы и автономии субъекта. При более тяжелых формах ненависти мы обнаруживаем преобладание анально-садистских компонентов над орально-агрессивными; утверждение своего иерархического превосходства и «территориальности» в социальных взаимодействиях и агрессивные аспекты регрессивных процессов в малых и больших группах — наиболее частые проявления такой более мягкой степени ненависти.
Наконец у людей с относительно нормально интегрированным Супер-Эго и невротической организацией личности с хорошо дифференцированной трехчленной структурой ненависть может принимать форму рационализированной идентификации со строгим, наказывающим Супер-Эго, форму агрессивного утверждения идиосинкратических, но при этом хорошо обоснованных систем морали, оправданного негодования и примитивной приверженности идеям наказания и кары. Ненависть на этом уровне приближается к сублимирующей функции отважного и агрессивного утверждения тех идеалов и этических систем, которым привержен данный человек.
Обычно на этом уровне интеграции существует также тенденция направлять ненависть на самого себя, в форме жесткости Супер-Эго; с клинической точки зрения, мы видим возможность превращения переноса из примитивного «параноидного» в более развитый «депрессивный». Мазохистские и садомазохистские личностные структуры и смешанные невротические констелляции, включающие параноидные, мазохистские и садистские черты, могут испытывать относительно внезапные колебания между депрессивной и параноидной регрессиями в переносе. В отличие от этого на более тяжелых уровнях психопатологии преобладает параноидный перенос, кроме тех случаев, когда психопатический перенос защищает пациентов от появления параноидного.
Полный спектр аффективных и характерологических компонентов ненависти нередко наблюдается в переносе пациентов с патологией второго уровня, которые по крайней мере хотят сохранить ненавистный объект. Постоянство, стабильность и характерологическая укорененность ненависти сочетаются со страстным желанием причинять боль объекту, характерологическим — и иногда сексуальным — садизмом и жестокостью.
Примитивная ненависть также принимает форму стремления разрушить способность ко вступлению в удовлетворяющие отношения с окружающими и возможность научиться чему-либо ценному в этих отношениях. Подоплекой этой потребности в разрушении реальности и общения в близких отношениях является, по моему мнению, бессознательная и сознательная зависть к объекту, особенно к такому объекту, который сам внутренне не охвачен подобной ненавистью.
Мелани Кляйн была первой, кто указал на зависть к хорошему объекту как на важную характеристику пациента с тяжелой нарциссической психопатологией. Такая зависть осложнена потребностью пациента разрушить собственное осознание этой зависти, чтобы не почувствовать весь ужас бешеной зависти, которую он испытывает к тому, что ему дорого и ценно в объекте. Под завистью к объекту и потребностью уничтожить и испортить все хорошее, что может исходить из контактов с ним, лежит бессознательная идентификация с первоначально ненавистным — и необходимым — объектом. Зависть можно рассматривать и как источник примитивных форм ненависти, тесно связанный с оральной агрессией, жадностью и прожорливостью, и как последствие ненависти, происходящее из фиксации на травме.
На поверхностном уровне ненависть к объекту бессознательной и сознательной зависти обычно рационализируется в качестве страха перед разрушительным потенциалом этого объекта, происходящего как от действительной агрессии, испытанной со стороны прошлых объектов пациента, в которых тот очень нуждался (в случае пациентов, переживших тяжелые травмы), так и от проекций его собственных ярости и ненависти.
Склонности к хроническому и потенциально тяжелому самоповреждению, а также недепрессивному суицидальному поведению часто сопровождают синдром злокачественного нарциссизма. Самоповреждение обычно отражает бессознательную идентификацию с ненавистным и ненавидимым объектом. Ненависть и неспособность выносить общение с объектом защищают пациента от того, что может в ином случае проявиться как сочетание жестоких нападок на объект, параноидных страхов перед ним и направленной на самого себя агрессии при идентификации с объектом.
С клинической точки зрения, перенос характеризуется высокомерием, любопытством и псевдотупостью (неспособностью понимать то, что говорит терапевт), описанными Бионом, что иллюстрирует выраженные в форме действия вовне зависть пациента к терапевту, разрушение смысла и садизм.
Одна из наиболее постоянных особенностей переноса, в котором преобладают действия вовне, выражающие глубинную зависть, это необычная зависимость пациента от терапевта, проявляющаяся совместно с агрессией по отношению к терапевту — впечатляющая демонстрация «фиксации на травме». В то же время фантазии и страхи пациента отражают его представление, что пока он будет нападать на терапевта, он будет подвергаться аналогичным атакам ненависти, садистской эксплуатации и преследованиям с его стороны. Очевидно, с помощью проективной идентификации пациент приписывает собственную ненависть и садизм терапевту; эта ситуация иллюстрирует тесную связь между преследователем и преследуемым, хозяином и рабом, садистом и мазохистом, что, в конце концов, отсылает нас к садистской, фрустрирующей, дразнящей матери и беспомощному, парализованному младенцу.
Обычно пациент отыгрывает объектные отношения между преследователем и жертвой, чередуя свои идентификации с каждой из этих ролей и проецируя дополнительную роль на терапевта. В наиболее патологических случаях это выглядит так, как будто единственная альтернатива тому, чтобы быть жертвой, — быть тираном, и повторяющиеся приступы ненависти и садизма, кажется, единственное, что позволяет выжить и почувствовать какой-либо смысл, кроме убийства, самоубийства или психопатии. В более легких случаях возникает дополнительный динамический фактор, зависть, т.е. нетерпимость к хорошему объекту, избегнувшему этой жуткой жестокости, к объекту, которого ненавидят за то, что он намеренно удерживает в себе нечто (как фантазирует пациент), что превратит этот объект из преследующего в идеальный. Здесь поиск идеального объекта (идеальной матери) является подоплекой нескончаемых вспышек ненависти в переносе.
В еще более легких случаях (при сложных и особых типах садомазохистского поведения в рамках невротической организации личности) мы обнаруживаем бессознательную способность получать удовольствие от боли, искушение переживать боль в качестве предварительного условия переживания удовольствия; в контексте кастрационной тревоги бессознательная вина покрывает Эдиповы желания и окончательно превращает пассивно переживаемую боль в активное компромиссное решение соответствующих бессознательных конфликтов.
Вся эта динамика может возникать в сильно сгущенном и смешанном виде, различаясь по степени и пропорции. Общим для нее является интенсивная мотивация к поддержанию связи с ненавистным объектом, связи, которая удовлетворяет все эти примитивные переносы и, с моей точки зрения, отвечает за мощную фиксацию на травматических взаимоотношениях.

Фиксация на травме

Я считаю, что пиковые аффективные состояния организуют интернализованные объектные отношения не только в условиях любви — возбуждения, соответствующего примитивному идеализированному слиянию между абсолютно хорошим «Я» и абсолютно хорошим объектом, — но и в условиях ярости при интернализации первоначально недифференцированных репрезентаций абсолютно плохого «Я» и объекта, которые постепенно складываются в типичные объектные отношения при преобладании ненависти. Мощная связь с травмирующим объектом при преобладании ненависти наблюдалась в исследованиях постоянно избиваемых детей и младенцев из группы риска, а также в исследованиях лиц, переживших экстремально травматические ситуации, таких как взятые в заложники авиапассажиры, которые в конце концов начинают защищать своих захватчиков («Стокгольмский синдром»). Исследования Фрайберга и Галенсона особенно убедительно показывают, как младенцы интернализуют агрессивное поведение матери по отношению к ним и копируют его в отношениях с ней и другими объектами.
Сильная привязанность к фрустрирующей матери является главным источником превращения ярости в ненависть. Причиной данного превращения является фиксация на травматических отношениях с фундаментально необходимым объектом, переживаемым как абсолютно плохой и разрушивший или поглотивший идеальный, абсолютно хороший объект. Имеющее характер мести разрушение этого плохого объекта направлено на магическое восстановление абсолютно хорошего, но процесс мести ведет к разрушению самой способности «Я» к отношениям с объектом. Это превращение принимает форму не просто идентификации с объектом (матерью), но с отношением с нею, так что ненависть матери как преследователя, приводящая к боли, бессилию, чувству парализованности также превращается в идентификацию с ней как с жестоким, всемогущим, разрушительным объектом. В то же время возникает потребность в поиске других объектов, на которые проецируется атакуемое, презираемое и унижаемое «Я». Идентифицируясь как со страдающим «Я», так и с садистским объектом, субъект сам оказывается поглощенным всеобъемлющей агрессией этих взаимоотношений.
Ненависть как оборотная сторона страдания — это основной способ мстительного триумфа над объектом, триумфа также над внушающей ужас репрезентацией «Я», который достигается посредством проективной идентификации и символической мести за прошлые страдания, нашедшей конденсированное выражение в садистических паттернах поведения. Пациенты с подобной мотивацией садистски относятся к окружающим, так как ощущают, что к ним таким же образом относятся их садистские объекты; бессознательно они становятся собственными преследующими объектами, садистски нападая на свои жертвы. Они не могут быть одновременно и жертвой, и преступником. Как преступники они не могут жить без своей жертвы — проецируемого, отчужденного от них, преследуемого «Я»; как жертвы — остаются привязанными к своим преследователям внутренне, а иногда, что шокирует наблюдателя, и внешне.
Крайне противоречивое, непредсказуемое поведение матери, видимо, подкрепляет психопатическую часть спектра ненависти, позволяя интерпретировать ее поведение как предательство со стороны потенциально хорошего объекта, который, таким образом, становится непредсказуемо и всеобъемлюще плохим. Идентификация с предающим объектом приводит на путь мстительного разрушения всех объектных отношений. Именно здесь, по-видимому, находится глубинный источник параноидной страсти к предательству. Наиболее тяжелая психопатологическая привязанность была описана у младенцев, поведение матерей которых сочетало в себе отвержение, насилие, хаос и дразнящую сверхстимуляцию наряду с хронической фрустрацией.
Раньше я уже описывал агрессивный компонент, входящий в сексуальное возбуждение — агрессивный компонент проникновения и принятия в себя — как принятие агрессии на службу любви, использующее эрогенный потенциал переживания боли как важнейший вклад в удовлетворяющее слияние с другим в сексуальном возбуждении и оргазме. Эта нормальная способность к трансформации боли в эротическое возбуждение страдает в случаях, когда отношения матери и младенца характеризуются сильной агрессией, и является, по-видимому, главным мостом, ведущим к эротическому возбуждению от вызывания страданий у других людей, что приводит к консолидации приятных характеристик садистской ненависти. Если в то же самое время, как предполагают Брауншвейг и Файн, противоположные друг другу эротически стимулирующие и отвергающие установки матери по отношению к младенцу образуют основу для его бессознательной идентификации с дразнящей матерью, так же как и с тем, что его дразнят, и в этом процессе происходит активация его собственного сексуального возбуждения к качестве основного аффекта, то мать, которая чрезмерно дразнит младенца, может направить его ненависть непосредственно в сторону садомазохистских перверсий.
Вообще, если вызвать у младенца или маленького ребенка сильную боль, вначале это приводит к ярости, а затем, посредством механизмов идентификации и превращения, о которых упоминалось выше, к развитию ненависти. Таким образом, как предположил Гроссман, боль через серию внутрипсихических превращений приводит к усилению и психопатологизации агрессии.
Чрезмерная активация агрессии как влечения, в которое важнейший вклад вносит патологически фиксированная ненависть, препятствует нормальной интеграции диссоциированных друг от друга абсолютно хороших и абсолютно плохих интернализованных объектных отношений на исходе фазы сепарации-индивидуации и, следовательно, в начале периода константности объекта и на продвинутой стадии эдипова развития. При повреждении этих процессов чрезмерная агрессия ведет к фиксации на точке, когда абсолютно хорошие и абсолютно плохие интернализованные объектные отношения еще не интегрированы, в то время как репрезентации «Я» и объектов внутри каждого из этих абсолютно хороших и абсолютно плохих объектных отношений дифференцировались друг от друга. Это создает психоструктурные условия для пограничной организации личности, характерной для тяжелых расстройств личности, при которых преобладает преэдипова и эдипова агрессия.
В более благоприятных условиях интеграция абсолютно хороших и абсолютно плохих интернализованных объектных отношений может все же произойти и возникнет константность объекта, ведущая к интеграции структур Эго и Супер-Эго и установлению барьера вытеснения, отделяющего Эго от Ид: трехчленная структура получает свою консолидацию. В таких условиях патологическая ненависть поглощается Супер-Эго. Интеграция ранних садистских предшественников Супер-Эго с преэдиповым идеалом Эго, с одной стороны, и эдиповых запретов и требований с этими ранними структурами Супер-Эго, с другой стороны, ведет к садистским требованиям со стороны Супер-Эго, депрессивно-мазохистской психопатологии и вторично рационализированному характерологическому садизму, коррелирующему с интеграцией жестоких и садистских этических систем. Или, возможно, различные сексуальные патологии, включая перверсии на невротическом уровне организации личности, могут содержать в себе ненависть как относительно безобидный, эротизированный симптом.
Желание унизить — это еще одно проявление ненависти, интегрированной в черты характера, опосредованные Супер-Эго. Обсессивно-компульсивный пациент нуждается в том, чтобы контролировать других и доминировать над ними, для того чтобы чувствовать себя защищенным от опасных вспышек агрессивного неподчинения или хаоса у других людей — таким образом отыгрывая свою идентификацию с ненавистным объектом и проекцию неприемлемых, вытесненных и проецируемых аспектов своего «Я» при относительно высоком уровне психического функционирования. Фиксация на специфических ненавистных объектах может наблюдаться вместе с целым спектром психопатологии и иллюстрирует, иногда почти в карикатурной форме, привязанность к врагу или преследователю. Об общих источниках основных аффектов ярости и сексуального возбуждения на симбиотической стадии кое-что сообщает нам тот факт, что наивысшая тенденция к взаимной фиксации взгляда существует в условиях интенсивной ненависти и интенсивной любви.

Некоторые замечания о лечении

В своих предыдущих работах я указывал, что пациент, особенно нарциссический пациент с антисоциальными чертами, больше всего ненавидит то, что он в наибольшей степени надеется получить от терапевта — неизменную преданность ему. Пациент ненавидит также (поскольку он ей завидует) творческую способность терапевта, выражающуюся в попытках понять пациента и передать ему свое понимание. Усталость аналитика, ощущение, что его усилия потрачены напрасно, чувство, что пациент чудовищно неблагодарен, может привести к контрпереносу, который сохранит или даже замаскирует действия вовне пациента, выражающие его ненависть и зависть.
Терапевт может попытаться избегнуть этого разочарования, эмоционально отстранившись от пациента. Восстановление спокойствия терапевта может стоить ему внутренней капитуляции, что пациент, и это неудивительно, часто воспринимает и легко переносит, поскольку правильно ощущает как поражение терапевта. В результате возникает ложное равновесие, при котором поверхностное дружелюбие затмевает «паразитический» характер терапевтических отношений.
Или терапевт может войти в союз с процессами расщепления пациента, облегчая перемещение агрессии куда-то в другое место и поощряя создание псевдотерапевтического альянса, обеспечивающего поверхностно дружелюбные отношения в переносе.
Другое решение, часто выбираемое терапевтом, состоит в том, чтобы принять в себя агрессию пациента при полном осознании того, что происходит, но без обнаружения пути превращения этого действия вовне в работающие интерпретации. Такое развитие, напоминающее «мазохистское» подчинение «невозможному» пациенту, часто выбирается терапевтом вполне сознательно, так как он считает, что при достаточной любви многое можно излечить. Подобное мазохистское подчинение пациенту часто сопровождается постоянными агрессивными действиями вовне в контрпереносе, либо прогоняющими пациента, либо бессознательно провоцирующими его уйти.
Однако наиболее вероятной является ситуация, когда терапевт, даже опытный, начинает колебаться в своей внутренней позиции день ото дня, от сеанса к сеансу, от попыток аналитического разрешения активирующейся ненависти в переносе до ее игнорирования и избегания. Эти естественные колебания отражают реальное компромиссное образование, позволяющее терапевту отойти в сторону и оценить последствия своих различных вмешательств и дающее ему передышку, пока он вновь не вернется к активной интерпретативной позиции.
Во всех случаях, как я полагаю, очень важно диагностировать вторичные защиты против ненависти на наиболее патологическом краю спектра агрессии в переносе — т.е. развитие антисоциального или психопатического переноса. Сознательное или бессознательное разрушение пациентом всех взаимоотношений, особенно терапевтических, должно постоянно прослеживаться, при этом терапевту следует полностью осознавать, что подобное прослеживание, возможно, вызовет переключение внешне «спокойных» психопатических отношений переноса на тяжело параноидные и активирует сильнейшую ненависть в переносе. Нормальные функции супер-Эго аналитика, его моральная, но не морализаторская позиция, будет восприниматься пациентом с антисоциальными тенденциями как разрушительные нападки и критика.
Важно интерпретировать параноидные реакции пациента как часть интерпретаций антисоциального переноса в целом. Такая интерпретация может звучать примерно следующим образом: «У меня возникает впечатление, что если я укажу вам, что я считаю (то или иное ваше поведение) проявлением вашей глубокой потребности разрушить (определенные отношения), вы истолкуете мое замечание как мое нападение на вас, вместо попытки помочь вам понять то, что я считаю важным аспектом ваших затруднений в данный момент».
Если произошло переключение переноса с преимущественно антисоциального на параноидный, показан обычный технический подход к тяжелым параноидным регрессиям, характер и способ применения которого я обсуждаю далее. Сейчас я только хотел бы подчеркнуть необходимость открытого признания перед пациентом, убежденном в параноидном искажении реальности, что терапевт видит реальность совершенно иначе, но с уважением относится к временной несовместимости своего восприятия и восприятия пациента. Другими словами, «психотическое ядро» переноса идентифицируется, ограничивается и терпится до того, как будет предпринята какая-либо попытка разрешить его посредством интерпретаций. Обычно только на продвинутых стадиях лечения пациентов с тяжелой психопатологией может иметь место интеграция идеализированного и преследующего интернализованных объектных отношений, при соответствующем переключении параноидного переноса на депрессивный — т.е. возникновении у пациента чувств вины, озабоченности опасными последствиями агрессии и желания возместить ущерб для психотерапевтических взаимоотношений.
Там, где садистские элементы наиболее выражены, важно чтобы пациент осознал свое удовольствие от ненависти. Для этого необходимо, чтобы терапевт был способен эмпатически почувствовать то удовольствие, которое подразумевает агрессия пациента. Когда отношения власти становятся главным вопросом в переносе и ненависть начинает выражаться как чрезмерная потребность в утверждении своей власти и автономии, анализ этого аспекта переноса обычно облегчается тем фактом, что в него включаются обычные анально-садистские компоненты, и терапевт имеет дело с более «здоровым» краем спектра психопатологии агрессии.
Еще раз хочу подчеркнуть, что наиболее нежелательными пациентами являются те, у кого интенсивная агрессия сочетается с глубокой психопатологией функционирования Супер-Эго, так что внутренние ограничители против опасного отыгрывания агрессии теряются, и терапевт может реально опасаться, что освободившиеся разрушительные силы могут превзойти возможности лечения, направленного на их удержание. Это относится к некоторым пациентам с синдромом злокачественного нарциссизма и, видимо, является главной причиной того, что антисоциальные личности в чистом виде не поддаются лечению психоаналитического типа. Важно, чтобы терапевт испытывал достаточное чувство безопасности, чтобы анализ мощных агрессивных сил не создавал нового риска для пациентов и других людей, в том числе и самого терапевта. Реальная оценка такой возможности и реалистическое структурирование ситуации лечения для защиты пациента, терапевта и других людей от чрезмерных и опасных потенциально необратимых последствий агрессивных действий вовне являются предварительным условием успешной работы в данной области.

Клинические грани мазохизма

Мазохизм невозможно понять без рассмотрения превратностей развития либидинальных и агрессивных стремлений, патологии и развития Супер-Эго, уровней организации Эго и патологии интернализованных объектных отношений, степени преобладания нормальных или патологически нарциссических функций. Учитывая всеобщую распространенность мазохистского поведения и конфликтов, не всегда просто понять, когда мазохизм является патологией. Последние тенденции к чрезмерному расширению понятия мазохизма делают особенно важным точное очерчивание данной области.
Лапланш и Понталис дали наиболее кроткое и, на мой взгляд, наиболее удачное определение мазохизма во всей психоаналитической литературе: «Сексуальная перверсия, при которой удовольствие связано со страданием или унижением, которому подвергается субъект». Они добавляют: «Фрейд раздвигает рамки понятия мазохизм за пределы перверсии, описываемой сексологами. Во-первых, он находит мазохистские элементы в бесчисленных формах сексуального поведения и видит рудименты мазохизма в инфантильной сексуальности. Во-вторых, он описывает производные формы, например, «моральный мазохизм», при котором субъект в результате бессознательного чувства вины ищет для себя позицию жертвы без какого-либо прямого участия в этом сексуального удовольствия.» Это определение обладает тем достоинством, что включает в себя все основные элементы широкого спектра мазохистского поведения.

«Нормальный» мазохизм

Цена, которую платит человек за интеграцию нормальных функций Супер-Эго, это предрасположенность к бессознательному чувству вины при активации вытесненных инфантильных проявлений влечений. Поэтому склонность к небольшим вредным для себя действиям, — например, в качестве отклика на нечто, бессознательно воспринимаемое как эдипов триумф, присуща практически всем. Обсессивное поведение, которое бессознательно выражает магическую поддержку против опасной активации инфантильных запретов и их клинических коррелятов, таких как характерологические запреты и самоограничения полного наслаждения жизнью, также широко распространены. Тенденция к реалистической самокритике, которая может переходить в общее депрессивное настроение — это еще одно проявление такого наносящего себе вред давления Супер-Эго. Коротко говоря, небольшие проявления «морального мазохизма» являются почти неизбежными спутниками нормальной интеграции функций Супер-Эго. Сублиматорная способность выносить боль (в форме тяжелой работы) как плату за будущие успех и достижения также имеет свои корни в общей нормальной мазохистской предрасположенности.
В сексуальной сфере способность переносить сохранение полиморфно-перверсной инфантильной сексуальности оставляет место для сексуального возбуждения с мазохистскими и садомазохистскими фантазиями и опытом. Садомазохистский аспект инфантильной сексуальности играет важную роль в поддержании равновесия между либидинальными и агрессивными стремлениями, так как представляет собою примитивную форму синтеза любви и ненависти. При садомазохистском удовольствии сексуальное возбуждение и боль объединяются в одно; поэтому давать или принимать агрессию в форме боли означает также давать или принимать любовь в форме эротической стимуляции. Именно подобное сгущение физических удовольствия и боли ведет путем до сих пор не изученных процессов превращения и предрасположенности к переживанию такого же сгущения психологических удовольствия и боли, когда человек направляет обусловленные Супер-Эго обвинения и атаки на самого себя.

Мазохистская патология характера

Депрессивно-мазохистское расстройство личности

Такая констелляция патологических черт характера образует одно из трех распространенных расстройств личности высокого уровня или невротической патологии характера («невротической организации личности»). Остальные два — обсессивно-компульсивное расстройство личности и истерическое расстройство личности. Все эти личностные расстройства обнаруживают хорошо интегрированную личностную идентичность, неспецифические проявления силы Эго (хорошая толерантность к тревоге, контроль импульсов и сублиматорная деятельность) и жесткое, но хорошо интегрированное Супер-Эго. Такие пациенты также способны к установлению глубоких и хорошо дифференцированных объектных отношений.
Депрессивно-мазохистское расстройство личности характеризуется тремя особыми типами черт характера: (1) чертами, отражающими непреклонность Супер-Эго, (2) чертами, отражающими сверхзависимость от поддержки, любви и принятия со стороны других людей, (3) чертами, отражающими трудности в выражении агрессии.
Особенности депрессивно-мазохистской личности, связанные с Супер-Эго, отражаются в тенденции быть чрезмерно серьезным, совестливым и озабоченным по поводу качества работы и исполнения обязательств. Эти пациенты очень надежны и обязательны, склонны строго оценивать себя и устанавливать по отношению к себе высокие требования. Они мрачны, и им не хватает чувства юмора. Но в противоположность своему обычно уважительному, тактичному и заинтересованному поведению, они иногда могут проявлять жестокость в своих суждениях об окружающих, жестокость, которая может быть связана с оправданным негодованием. Если эти люди не дотягивают до собственных высоких стандартов и ожиданий, они могут впадать в депрессию. Они могут даже, если их чрезмерные требования к себе сочетаются с их бессознательной тенденцией ставить себя в положение жертвы страданий или эксплуатации, бессознательно создавать или поддерживать внешнюю реальность, которая бы оправдывала чувство, что к ним плохо относятся, недооценивают или унижают.
Черты, отражающие сверхзависимость от поддержки, любви и принятия со стороны окружающих, являются проявлением, как показывает психоаналитическое исследование, тенденции чувствовать чрезмерную вину перед другими людьми из-за бессознательной амбивалентности по отношению к любимым и необходимым объектам и быть гиперреакцией на фрустрацию, когда ожидания этих пациентов не оправдываются. Они показывают аномальную уязвимость к разочарованию в других людях, заставляющую их делать многое из того, что им не нравится, чтобы обрести симпатию и любовь. В отличие от нарциссической личности, которая сверхзависима от внешнего восхищения, но не отвечает на это любовью и благодарностью, депрессивно-мазохистская личность обычно способна на глубокую ответную любовь и благодарность. Чувство отверженности и несправедливого отношения со стороны окружающих в ответ на относительно мелкие проявления неуважения может приводить этих пациентов к бессознательному поведению, направленному на то, чтобы заставить объекты своей любви чувствовать себя виноватыми. Запускается цепная реакция повышенной требовательности, чувства отвергнутости и бессознательной тенденции заставить других почувствовать свою вину; следующее за этим действительное отвержение со стороны окружающих может привести к тяжелым проблемам в самых близких взаимоотношениях и стать пусковым механизмом депрессии, связанной с потерей любви.
Пациенты данной категории сталкиваются с трудностями в выражении агрессии и склонны чувствовать депрессию в условиях, которые в норме вызывают злость или ярость. В дополнение к этому, бессознательная вина за выражение злости к окружающим может еще больше осложнить их межличностные отношения, добавив к уже описанной выше цепной реакции еще и склонность к «оправданным» нападкам на тех, в ком они нуждаются и со стороны кого чувствуют одобрение, после чего следует депрессия, униженное, подчиненное или послушное поведение, а затем — вторая волна злости на то, как к ним относятся, и на свою собственную послушность.
То, что я описываю, соответствует описанию «морального мазохизма» в психоаналитической литературе. Обычно соответствующая ему бессознательная динамика группируется вокруг чрезмерного давления со стороны Супер-Эго, исходящего из инфантильных, особенно эдиповых конфликтов, и может выражать себя в бессознательной защитной регрессии к преэдиповой динамике и общему мазохистскому поведению, которые в значительной степени дистанцированы от инфантильных сексуальных конфликтов. В некоторых случаях, однако, бессознательные сексуальные конфликты тесно связаны с мазохистским поведением, так что пациенты проявляют самонаказывающее поведение именно в сексуальной области, в качестве отражения бессознательных запретов против эдиповых импульсов. Такие пациенты могут выдерживать удовлетворяющий сексуальный опыт только при условии объективного или символического страдания, и депрессивно-мазохистская структура личности может сопровождаться настоящей мазохистской перверсией на невротическом уровне. Именно у пациентов с такой структурой личности наиболее часто проявляются мазохистские мастурбаторные фантазии и мазохистское сексуальное поведение без мазохистской перверсии как таковой. Мазохистское поведение, непосредственно выражающее бессознательные чувства вины за эдиповы импульсы, связывает депрессивно-мазохистское и истерическое расстройства личности.

Садомазохистское расстройство личности

Такие пациенты обычно демонстрируют чередующееся мазохистское и садистское поведение к одному и тому же объекту. Здесь я не имею в виду индивидов, подчиняющихся своим вышестоящим и тиранизирующих нижестоящих, — такое социальное поведение сочетается с различными патологическими личностными структурами. Те пациенты, о которых я говорю, чередуют самоуничижающее и унижающее, самообесценивающее поведение с садистскими нападками на те же объекты, которые они ощущают необходимыми для себя и к которым глубоко привязаны.
Садомазохистские личности обычно относятся к пограничной организации личности с размытой идентичностью, неспецифическими проявлениями слабости Эго (низкая переносимость тревоги, слабый контроль над импульсами и недостаточные возможности сублимации), преобладанием объектных отношений с частичными объектами и преобладанием примитивных защитных механизмов (расщепление, проективная идентификация, отрицание, примитивная идеализация, всемогущий контроль и обесценивание). В хаосе их объектных отношений выделяются интенсивные хаотические взаимоотношения с наиболее близкими для них людьми. Такие пациенты часто ощущают себя жертвами агрессии окружающих, горько жалуются на несправедливое отношение и легко оправдывают собственную агрессию по отношению к тем людям, от которых зависят. «Отвергающий помощь жалобщик» — это их типичная позиция; межличностные и социальные трудности таких пациентов могут вести к хроническим неудачам на работе, в социальных и близких отношениях.
В отличие от импульсивного, высокомерного и обесценивающего поведения на уровне нарциссического функционирования личности садомазохистская личность, находящаяся на явном пограничном уровне, имеет гораздо большую способность к аффективно заряженным и глубоким отношениям с окружающими; она зависима и льнет, в отличие от отстраненной нарциссической личности.
Динамические особенности подобных пациентов включают тяжелые конфликты, как эдиповы, так и преэдиповы, особенно внутреннюю зависимость от примитивных материнских образов, которые воспринимаются как садистские, нечестные и контролирующие. Такие образы усиливают эдиповы страхи и приводят к сгущению бессознательных эдиповых и преэдиповых проблем в поведении этих пациентов в гораздо большей степени, чем это случается при преэдиповой регрессии у пациентов с депрессивно-мазохистской личностью и преимущественно эдиповой динамикой.
Один пациент-мужчина переживал очень сильные чувства небезопасности и униженности перед своим аналитиком, при этом постоянно ругая его. В своих отношениях с женщинами он, с одной стороны, очень боялся, что те променяют его на более привлекательного мужчину, и требовал от них много времени и внимания для себя; его разрывы с женщинами приводили к патологическому горю с интенсивными параноидными реакциями, чередующемуся с депрессивным ощущением брошенности.
Недостаточная интеграция функций Супер-Эго, проекция примитивных предшественников Супер-Эго в форме параноидных особенностей и терпимость к противоречиям в поведении — действительно являющаяся рационализацией агрессивного поведения — все это иллюстрирует неудачу в интеграции Супер-Эго у этих пациентов, что заметно контрастирует с ригидной интеграцией Супер-Эго при депрессивно-мазохистском расстройстве личности.

Примитивные самодеструктивность и самоповреждение

В более ранних работах я описывал группу пациентов, склонных к разрядке агрессии, безразлично — либо вовне, либо на собственное тело. Такие пациенты, явно самодеструктивные, со слабой интеграцией Супер-Эго и удивительной неспособностью к чувству вины, проявляют общие для пограничной личностной организации черты. Наиболее типичным примером являются пациенты, которые достигают неспецифического облегчения тревоги посредством самоповреждения какого-либо рода или импульсивных суицидальных жестов, выполняемых с большой яростью и почти без депрессии.
Такие самодеструктивные пациенты делятся на три группы. У пациентов с преимущественно сценическим или инфантильным расстройством личности, у тех, кто наиболее точно соответствует описательному пограничному расстройству личности, самодеструктивность возникает в периоды интенсивной ярости, или ярости, смешанной со временными вспышками депрессии. Это поведение часто представляет собой бессознательную попытку восстановить контроль за окружающими, путем пробуждения у них чувства вины — например, когда рвутся отношения с сексуальным партнером или когда что-то мешает реализации желаний пациента.
Наиболее тяжелые случаи самоповреждающего поведения или суицидальные тенденции можно встретить у пациентов со злокачественным нарциссизмом. В отличие от первой группы эти пациенты не проявляют интенсивного зависимого или льнущего поведения, они довольно отстранены и не привязаны к окружающим. Самодеструктивное поведение возникает у них при появлении угрозы их грандиозности, приводящей к переживанию травматического чувства унижения или поражения. Часто это сопровождается явно садистским поведением. Грандиозность находит себе подкрепление в чувстве торжества над страхом или болью и смертью и в ощущении своего превосходства над теми, кто шокирован или огорчен его поведением.
Третий тип хронического самодеструктивного поведения мы находим при определенных атипичных психотических состояниях, которые имитируют пограничную патологию. История причудливых суицидальных попыток таких пациентов, отмеченная особой жестокостью и другими чрезвычайно идиосинкратическими чертами, пробуждает подозрение клинициста о возможности лежащего в их основе психотического процесса.
Все эти самодеструктивные пациенты испытывают сознательное или бессознательное удовольствие, связанное с болью, которую они причиняют себе, и агрессией, направленной на себя. В этом случае боль и агрессия не являются частью патологии их Супер-Эго (бессознательное чувство вины) и не связаны непосредственно или первично с эротическими стремлениями. С клинической точки зрения, эти пациенты иллюстрируют самодеструктивность, находящуюся в зависимости от интенсивности примитивной агрессии, примитивизации всех интрапсихических структур, недостаточного развития Супер-Эго и использования либидинальных и эротических стремлений на службе агрессии. Из своей диффузной деструктивности они черпают ощущение власти, торжествующее ощущение независимости и отсутствие потребности в других людях; клинически это проявляется в неприкрытых попытках разрушения любви и привязанности, благодарности и сострадания у самих себя и у окружающих. Возникает вопрос, можно ли еще рассматривать эту группу как часть мазохистской психопатологии в узком смысле? Бессознательная вина и эротизация боли у них, как правило, отсутствуют.
Вообще, если мы продвигаемся к более тяжелому полюсу спектра мазохистской патологии характера, то обнаруживаем постепенное снижение интеграции Супер-Эго и ослабление участия Супер-Эго в консолидации мазохистской патологии, повышение примитивной и тяжелой агрессии наряду с примитивизацией объектных отношений и защитных операций. Эротизм также увядает на этом полюсе мазохистского спектра.

Антисоциальное и нарциссическое расстройства личности

В этой главе наше внимание будет сосредоточено на тесных связях между нарциссическим и антисоциальным расстройствами личности. Главное мое предположение состоит в том, что все пациенты с антисоциальным расстройством личности проявляют черты, типичные для нарциссического расстройства личности, плюс специфическую патологию интернализованной моральной системы (функций Супер-Эго) и особую испорченность мира их интернализованных объектных отношений. Единственным важным исключением из этого правила является относительно редкий и прогностически неблагоприятный клинический синдром «псевдопсихопатической шизофрении», обычно наблюдаемый у хронических больных шизофренией с периодическими улучшениями (при наличии лечения или его отсутствии) и антисоциальным поведением в периоды этих «улучшений», которое исчезает, только если пациент вновь становится психотиком. Существует также группа пациентов, находящихся между нарциссическим и антисоциальным расстройствами личности, которых характеризует то, что я назвал синдромом злокачественного нарциссизма. Этот синдром определяется сочетанием 1) нарциссического расстройства личности, 2) антисоциального поведения, 3) Эго-синтонной агрессии или садизма, направленных против окружающих или выражающихся в специфическом типе торжествующего самоповреждения или попытках суицида и 4) сильной параноидной ориентации.
Таким образом, я описываю измерение антисоциального поведения, связывающее нарциссическое расстройство личности с антисоциальным расстройством личности и со злокачественным нарциссизмом. Характерологическое измерение, связывающее три эти расстройства, напоминает другие характерологические измерения, объединяющие друг с другом иные расстройства личности, например, измерения, связывающие шизоидное и шизотипальное расстройства личности или истерическое расстройство личности и сценические (или истероидное, или инфантильное) и пограничное расстройство личности.
Мой интерес к теме антисоциальных расстройств личности исходит из того, что я считаю недостатком описания данного расстройства в ДСМ-III-П (Диагностический и статистический справочник ментальных расстройств, Американская психиатрическая ассоциация, издание третье, пересмотренное, 1987). Критерии, используемые в Руководстве (ДСМ-lll-П), конечно, достаточно широки, чтобы включить практически все антисоциальные расстройства личности, при которых проявляются преимущественно агрессивный паттерн взаимоотношений и криминальное поведение. Делая ударение на детских предвестниках, ДСМ-III-П адекватно адресует клинициста к детским источникам этой патологии характера. К сожалению, акцентируясь на криминальном аспекте, оно включает правонарушителей с очень различным личностным обликом и смазывает разницу между социокультурными и экономическими детерминантами делинквентности, с одной стороны, и психопатологией личности, с другой. Таким образом, критерии ДСМ вносят вклад в то, что Раттер и Гиллер называют сваливанием в одну кучу всякого делинквентного поведения, что, по их мнению препятствует усилиям по нахождению специфических предрасполагающих факторов для этого особого расстройства личности. Критерии ДСМ-III-П также игнорируют неагрессивный, пассивный тип антисоциального расстройства личности, при котором преобладает скорее хронически паразитическое или эксплуататорское поведение, нежели агрессивное. Но наиболее разочаровывающим в описании антисоциального расстройства личности в ДСМ-III-П я нахожу отсутствие внимания к чертам личности в противоположность вниманию к антисоциальному поведению, в этом я согласен с критикой, высказанной Миллоном десятилетие назад.
Диагноз антисоциального расстройства личности еще более усложняется благодаря используемой терминологии. В 1952 г. ДСМ-l (Американская психиатрическая ассоциация, 1952) отошло от традиционного термина социопатическая личность, подчеркивающего социально дезадаптивные стороны этих пациентов и взаимодействие личностных и социальных детерминант, к социопатическому нарушению личности. Оно также дифференцировало антисоциальную реакцию, относящуюся к психопатам, как их классически определили в англоязычной литературе, от диссоциальной реакции, относящейся к пациентам, нарушающим социальные нормы, выросшим в аномальной социальной среде, но все же способным к проявлению сильных личных привязанностей.
«Маска психической нормальности» Клекли остается, на мой взгляд, базовым текстом, описывающим то, что мы сейчас называем антисоциальным расстройством личности. В попытке очертить диагноз психопатии, ДСМ-ll (Американская психиатрическая ассоциация, 1968) заменило этот термин на антисоциальную личность и предложило узкое определение, в своих главных чертах восходящее к работам Гендерсона и Клекли.
«Этот термин относится к индивидам, в своей основе не социализированным, чьи поведенческие паттерны приводят их к постоянному конфликту с обществом. Они не способны к существенной привязанности к индивидам, группам или социальным ценностям. Они в основном эгоистичны, черствы, безответственны, импульсивны и не способны чувствовать вину или учиться на опыте и наказаниях. Толерантность к фрустрации у них низка. Они склонны обвинять других или давать благовидные рационализации своего поведения. Простое наличие истории повторных нарушений закона или социальных норм недостаточно для подтверждения этого диагноза.»
С клинической точки зрения, это блестяще точное и умное определение; будучи коротким, оно включает ссылки на нарциссические черты личности таких пациентов. После этого ДСМ-III (Американская психиатрическая ассоциация, 1980) сохранило термин антисоциальная личность, добавив в конце расстройство, но перешло к более широкому взгляду, ориентированному на криминальное поведение. Эпидемиологические исследования, выполненные О’Нилом с коллегами, Гузом и особенно Робинсом стали основой данного подхода.
Мне кажется, что психоанализ внес свой вклад как в запутывание диагностических вопросов, так и в прояснение структурных характеристик антисоциальной личности. Александер выдвинул концепцию «невротического характера» по отношению к патологии характера с антисоциальными чертами; таким образом, он снивелировал различия между антисоциальным расстройством личности как таковым и другими расстройствами личности. Эйслер, применив термин аллопластические защиты в противоположность аутопастическим защитам, также внес вклад в гомогенизацию подхода к патологиям характера, что размывало дифференциальный диагноз антисоциальной личности. Акцент, который делала психоаналитическая литература 1940-х и 1950-х гг. на описанных Фрейдом «преступниках из (бессознательного) чувства вины», приводил к интерпретации антисоциального поведения (наивной, как я теперь думаю) как реактивного образования против бессознательной вины, а не как проявления дефицита в развитии Супер-Эго.
Только после Джонсона и Шурека, описавших пробелы в Супер-Эго, психоаналитическое мышление стало обращать внимание на структурные, а не на динамические аспекты антисоциальных личностей. Их сравнительно простая формула быстро сменилась более сложным описанием выраженной патологии Супер-Эго, связанной с нарциссической личностью, которое сделали Розенфельд и Якобсон, чьи работы оказали влияние на мои собственные взгляды.
«Преступность несовершеннолетних: тенденции и перспективы» Раттера и Гиллера дает полный обзор эпидемиологических исследований, изучавших связь между преступным поведением несовершеннолетних и аномальным функционированием их личности в процессе переоценки современного нам знания об этиологии этих состояний. С точки зрения продолжающихся дебатов относительно биологических, психологических и социологических факторов, влияющих на развитие антисоциального поведения, они указывают на четкую связь между специфическими констелляциями раннего детского развития в семье и последующей степенью социального послушания индивида, но утверждают, что механизмы, с помощью которых происходит связывание семейных факторов с преступностью, по-прежнему неясны. Они также указывают на связь между социальными переменами и ростом преступности, вновь подчеркивая недостаточность знаний относительно механизмов этой связи. Они приходят к заключению, что для преступности несовершеннолетних существуют множественные причины, включая влияние групп сверстников, социального контроля и социального научения, биологических факторов, влияющих на крайние типы асоциального поведения и ситуационных факторов. С их точки зрения, абсурдно искать единственное объяснение преступности несовершеннолетних, и, подводя итоги, они подчеркивают, что не может быть четкой стратегии профилактики.
Льюис и ее коллеги в исследовании ранней детской истории людей, совершивших впоследствии убийство, указывают на распространенность психотических симптомов, сильных неврологических нарушений, психозов среди ближайших родственников, их собственное присутствие в качестве свидетеля актов насилия в детском возрасте и тяжелое физическое насилие над ними, таким образом придавая значение как биологическим, так и психосоциальным факторам.
Дикс исследовал наследственность и развитие личности у ряда массовых убийц из германских СС до и после их работы в концентрационных лагерях. Он получил драматические доказательства того, что эти преступники, хотя и страдали тяжелыми расстройствами личности при преобладании нарциссических, параноидных и антисоциальных черт с самого детства, вступили на путь отвратительного преступного поведения, только когда обучение в СС и лагеря смерти придали социальное обоснование их поведению, а затем вернулись к своему прежнему, не преступному личностному функционированию во время тюремного заключения и после него. Это исследование вносит вклад в эмпирическое изучение социальных фактов, способствующих облегчению преступности. (Очевидно, что и склонность к поджогам у средневековых преступников здесь также следует принимать во внимание).
В идеале антисоциальное поведение следует определять в терминах его психологического значения, а не в поведенческих или юридических терминах. Например, «по крайней мере двукратный побег ночью из родительского дома или дома людей, заменяющих родителей (или однократный побег без возвращения)» — один из критериев антисоциального расстройства личности, по ДСМ-III-П, — это чисто описательная фраза, неспособная различить, бежит ли ребенок из дома, где невозможно жить, где родители физически издеваются над ним, или из хорошего дома. Далее, «…никогда не мог поддерживать полностью моногамные отношения более чем один год», — другой критерий ДСМ-III-П также подходит к большому числу юношей и молодых взрослых, чье любовное поведение может находиться под влиянием разнообразных невротических торможений, культурально обусловленных паттернов и практически любого из расстройств личности. Сексуальный промискуитет имеет различное значение в зависимости от социальной среды и личностной структуры, при которых он проявляется. Использование промискуитета в качестве критерия опять смещает диагностический фокус на поведение, вместо сосредоточения его на том, что определяет это поведение.

Предлагаемая диагностическая схема

Я обнаружил, что, независимо от степени преступности (делинквентности) поведения или даже при ее отсутствии, с клинической точки зрения, первым признаком возможного антисоциального расстройства личности является наличие нарциссического расстройства личности. Действительно, клинический профиль антисоциальной личности, описанный Клекли, естественно распадается на три категории: 1) определенные базовые характеристики, отличающие антисоциальную личность от психоза и органического мозгового синдрома: «отсутствие бреда и других признаков иррационального мышления» и «неадекватно мотивированное антисоциальное поведение» (непосредственно доминирующий симптом); 2) ряд характеристик, обнаруживаемых при тяжелой нарциссической патологии характера: «половая жизнь безлична, тривиальна и слабо интегрирована», «отсутствие отклика в обычных межличностных отношениях», «общая бедность основных аффективных реакций», «патологический эгоцентризм и неспособность к любви»; 3) то, что является признаком тяжелой патологии Супер-Эго: «ненадежность», «лживость и неискренность», «недостаток раскаяния или стыда», «слабость суждений и неспособность учиться на жизненном опыте», «неспособность следовать какому-либо жизненному плану».
Я нахожу спорным только четыре пункта клинического профиля Клекли: «отсутствие «нервозности» или психоневротических проявлений», «причудливое и непривлекательное поведение в пьяном состоянии и иногда в трезвом», «редкость суицидов» и «поверхностные обаяние и хороший интеллект». Многие антисоциальные личности демонстрируют психоневротические симптомы; импульсивный суицид также случается у таких пациентов, как и у пациентов с синдромом злокачественного нарциссизма; а «причудливое и непривлекательное поведение в пьяном состоянии и иногда в трезвом» кажется мне неспецифичным. Многие пациенты с антисоциальным расстройством личности, особенно принадлежащие к преступному сообществу, не обнаруживают поверхностного обаяния. Кроме того, это расстройство встречается при любом уровне интеллекта.
Но антисоциальное поведение, связанное с нарциссическим расстройством личности, не является достаточной основой для диагноза антисоциального расстройства личности. Как я упомянул выше, существует группа, промежуточная между нарциссическим расстройством личности и антисоциальным расстройством личности, — злокачественный нарциссизм. Антисоциальное поведение может также проявляться в контексте других расстройств личности; дифференциальный диагноз очень важен при оценке данного симптома, поскольку имеет как прогностическое, так и терапевтическое значение. Антисоциальное поведение при ненарциссической структуре личности является прогностически более благоприятным по сравнению с крайне плохим прогнозом в случае антисоциального поведения при антисоциальном расстройстве личности как таковом.
Антисоциальное поведение может быть также следствием нормальной или патологической адаптации к высоко патологичному социальному окружению, такому как «культура банды»; хотя это клинически и не часто встречается, но «диссоциальная реакция» из ДСМ-l стала полезным напоминанием об этой группе пациентов. Иногда антисоциальное поведение может служить эквивалентом невротического симптома: невротическое подростковое бунтарство, например, может иногда принимать форму антисоциального поведения.
Антисоциальное поведение следует изучать в контексте общего уровня организации функций Супер-Эго пациента, что приводит нас к новому рассмотрению вопроса о «преступнике из бессознательного чувства вины». Антисоциальное поведение, исходящее из бессознательного чувства вины, и соответствующий бессознательный поиск наказания должны дифференцироваться от огромного большинства случаев, при которых саморазрушительность и самопровоцируемое наказание являются следствием антисоциального поведения, но не отражают такой бессознательной мотивации. Действительно, психоаналитическая гипотеза о бессознательном чувстве вины может продемонстрировать свою валидность только в том случае, если вина становится осознанной в результате психоаналитической эксплорации. Этого определенно не происходит при интенсивной, длительной психоаналитической психотерапии у большинства пациентов, проявляющих серьезное антисоциальное поведение. В дополнение к этому, с чисто теоретической точки зрения, принимая в расчет все прочие признаки крайнего снижения или отсутствия основных функций Супер-Эго у большинства пациентов с антисоциальным поведением, очень трудно предположить, что они могут действовать, исходя из бессознательного чувства вины.
В клинической практике встречаются пациенты с невротической организацией личности (в противоположность пограничной организации личности), которые могут проявлять антисоциальное поведение, бессознательно нацеленное на самонаказание или получение наказания извне. Тип доминирующего расстройства личности (истерическое, обсессивно-компульсивное, депрессивно-мазохистское) указывает на его довольно редкую этиологию.
В связи с этим сравнительно редкий симптом, pseudologia fantastica, также следует изучать в контексте расстройства личности, при котором он возникает. Pseudologia fantastica можно обнаружить у истероидных, сценических или инфантильных личностей, и прогностически он менее неблагоприятен, чем хроническая лживость или pseudologia fantastica при нарциссических или антисоциальных расстройствах личности. И опять решающее значение имеет выделение ведущей патологии характера при дифференциальном диагнозе антисоциального поведения.
Вопросом, очень часто осложняющим дифференциальный диагноз антисоциального поведения, является наличие алкоголизма или наркомании, а также их вторичных симптомов. Другой близкой и часто сложно вовлеченной психопатологией является антисоциальное поведение и хорошо структурированная перверсия, или сексуальная девиация, — «парафилия», по терминологии ДСМ-III и ДСМ-III-П. По практическим соображениям, главным вопросом здесь является степень, в которой эго-синтонная агрессия встроена в девиантный сексуальный паттерн: чем больше структура личности сдвигается от нарциссической к антисоциальной, тем более такое агрессивное поведение может представлять угрозу для жизни, и подгруппа агрессивных антисоциальных личностей может концентрировать свое поведение на сексуальных насилиях и убийствах.

Классификация и дифференциальный диагноз

Ниже приводится классификация расстройств личности в соответствии с их тяжестью, при которых антисоциальные черты занимают важное место. У всех пациентов, демонстрирующих антисоциальное поведение, полезно вначале проверить наличие диагноза антисоциальной личности как таковой. По этой причине я систематически исследую потенциальную представленность антисоциального поведения у всех пациентов с нарциссическим расстройством личности.

Антисоциальное расстройство личности

Такие пациенты обычно проявляют нарциссическое расстройство личности. Типичными симптомами нарциссической личности в области патологической любви к себе являются чрезмерные внимание к себе и центрированность на себе; грандиозность и различные производные эксгибиционизма, позиция превосходства, безрассудство и сверхамбициозность; сверхзависимость от восхищения; эмоциональная пустота; приступы чрезмерной беззащитности, чередующиеся с грандиозностью. В областипатологических объектных отношений преобладающими симптомами таких пациентов являются огромная зависть (как сознательная, так и бессознательная); обесценивание других в качестве защиты от зависти; склонность к эксплуатации, выражающаяся в жадности, присвоении чужих идей или собственности, позиция человека, которому должны, неспособность к действительной зависимости от других в отношениях взаимности; замечательная неспособность к эмпатии и преданности другим людям. Основное состояние Эго подобных пациентов характеризуется хроническим ощущением пустоты, неспособностью учиться, чувством изоляции, стимульным голодом и диффузным чувством бессмысленности жизни.
В дополнение к этому нарциссические пациенты обнаруживают некоторую степень патологии Супер-Эго, включая неспособность к переживанию печали по собственному поводу, глубокие перепады настроения, преобладание стыда в противоположность вине при интрапсихической регуляции их социального поведения и систему ценностей, в большей степени детскую, нежели взрослую. Иными словами, они ценят физическую красоту, силу, богатство и восхищение со стороны окружающих, а не способности, достижения, ответственность и связь с идеалами.
Антисоциальное расстройство личности как таковое представлено даже еще более серьезной патологией Супер-Эго. Антисоциальное поведение этих пациентов включает в себя ложь, воровство, подлоги, мошенничество и проституцию — все преимущественно характерное для «пассивно-паразитического» типа; насилия, убийства и вооруженные ограбления являются характерными для «агрессивного» типа. Другими словами, можно клинически дифференцировать поведенчески агрессивную, садистскую и обычно также параноидную направленность некоторых пациентов с антисоциальным расстройством личности от пассивной, эксплуатирующей, паразитической направленности других.
Следует подчеркнуть, что в случае интеллигентных пациентов, имеющих благоприятное социоэкономическое и культуральное происхождение и проявляющих преимущественно пассивно-паразитический тип антисоциального поведения, детские предвестники подобного поведения могут проявляться очень мягко или даже быть незаметными, особенно в некоторых высоко патологических, хотя и социально адаптированных семьях. Например, один из пациентов был блестящим учеником в начальной школе, средней школе и колледже, социально преуспевающим и всеми любимым молодым человеком. Его периодическое воровство великодушно прощалось родителями, а недостаточное чувство ответственности приписывалось тому, что его портят гиперопекающие и восхищающиеся им мать и дед с бабкой. Он защитил диссертацию, женился на женщине, с которой поддерживал внешне нормальные супружеские отношения около пятнадцати лет, был добр со своими детьми. В то же время он расхищал средства своих партнеров и семейного бизнеса. Войдя в огромные долги, он одновременно делал дорогие подарки друзьям и партнерам, выступая в роли круглогодичного «Санта-Клауса», и был направлен на консультацию семьей, только когда ему стало угрожать тюремное заключение за неуплату налогов.
Ключевым для дифференциации как пассивного, так и агрессивного антисоциального поведения, выступающего в качестве элемента нарциссического расстройства личности, от антисоциального расстройства личности как такового является отсутствие в последнем случае способности к ощущению вины и раскаяния. Так, даже после столкновения с последствиями своего антисоциального поведения и несмотря на бурное выражение сожаления, у них не возникает изменений в поведении по отношению к тем, на кого они нападали или кого эксплуатировали, или какой-то спонтанной озабоченности из-за неудачи в изменении поведения.
Хотя дифференциальный диагноз способности к переживанию вины и участия подразумевает в качестве предварительного шага оценку реакций пациента на ограничение и крушение его всемогущества, другие характеристики, отражающие эту неспособность к вине и участию, могут быть обнаружены непосредственно в интервью. Например, такие пациенты неспособны представить наличие у других моральных качеств. Настаивая в беседах с диагностом на том, что он говорит правду, а затем будучи пойман на вопиющей лжи, пациент может заробеть. Однако после этого он не способен ответить на вопрос, какова реакция терапевта на него, он только ощущает, что терапевт может злиться за то, что тот оставил его в дураках. Или антисоциальный пациент может «признаться» в своей вине, но только по отношению к тем действиям, на которых был пойман, таким образом входя в вопиющее противоречие с выражаемым им раскаянием по поводу прошлого поведения.
Неспособность входить в неэксплуататорские отношения с другими людьми может отражаться в мимолетных, поверхностных, безразличных отношениях, неспособности эмоционально привязываться даже к домашним животным, в отсутствии каких бы то ни было интернализованных моральных ценностей, а также способности к переживанию наличия таких ценностей у окружающих. Поврежденность аффективных переживаний подобных пациентов выражается в их неспособности выдержать любое повышение тревоги без возникновения дополнительных симптомов или патологического поведения, в их неспособности к депрессии с переживанием грусти, в неспособности влюбиться или испытывать какую-либо нежность в сексуальных отношениях.
У этих пациентов нет ощущения проходящего времени, планирования на будущее или сравнения нынешних переживаний и поведения с предполагаемыми идеальными. Их планирование ограничивается избавлением от текущего дискомфорта и снижением напряжения посредством достижения желаемых в данный момент целей. Их неспособность учиться на опыте является выражением той же неспособности к восприятию своей жизни за рамками настоящего момента. Их манипулятивность, патологическая ложь и примитивные рационализации общеизвестны. Полина Кернберг (личное сообщение) предложила термин человек-голограмма по отношению к пациентам, создающим туманный, эфирный образ собственной личности в ходе диагностических сеансов, что производит впечатление странной оторванности от их нынешней реальности или действительного прошлого — образ, меняющийся от минуты к минуте при расспросах под разными углами зрения и оставляющий у диагноста смущающее чувство нереальности.
Затем, если очевиден диагноз нарциссической структуры личности, ключевой диагностической задачей становится оценка тяжести всех представленных антисоциальных особенностей, их прошлой истории и детских источников и сохранившихся у пациента способности к объектным отношениям и функционирования Супер-Эго. Практически полное отсутствие способности к неэксплуатирующим объектным отношениям и морального измерения в функционировании личности являются ключевым элементом в дифференциации антисоциальной личности как таковой от менее тяжелых синдромов злокачественного нарциссизма и нарциссического расстройства личности. К этому диагнозу можно прийти, собрав полную историю пациента, тщательно исследуя нарратив пациента, тактично конфронтируя его с противоречивыми или темными разделами этого нарратива, оценивая его взаимодействие с диагностом и исследуя его реакции на конфронтации с противоречиями между объективной информацией о его прошлом, нынешним повествованием и поведением.
Полезно исследовать реакции пациента на расспросы о потенциально антисоциальном поведении, вытекающем из того, что он сказал, хотя и не упомянутом им. Например, можно спросить пациентку, история жизни которой показывает естественную тенденцию к вовлечению в проституцию: «Что препятствует вам стать проституткой?» Или в аналогичной ситуации спросить наркомана: «Почему вы не торгуете наркотиками?» Такие вопросы проверяют функции Супер-Эго пациента, так же как и его честность перед лицом терапевта. Очевидно, что обнаружение пациентов, которые лгут терапевту, не признаваясь во лжи (многие антисоциальные личности могут признаваться, что лгут, и продолжать это делать), требует сбора информации у родственников, сложных интервенций в области социальной работы и отчетов тех учреждений, с которыми связана жизнь пациента.
Оценка причин, по которым пациент решил проконсультироваться у психиатра — они могут включать манипулятивную попытку получить справку о здоровье для восстановления в школе или избежать судебного преследования, — нередко служит как диагностическим, так и прогностическим целям. Изучение всех этих факторов обычно требует нескольких интервью; порой необходимо вновь и вновь возвращаться к областям сомнений и спутанности и повторно оценивать реакцию пациента на конфронтацию с обманным маневром или с противоречиями.
Другим источником информации является контрперенос, возникающий по отношению к пациентам с выраженным антисоциальным поведением: терапевт может реагировать ощущением спутанности, склоняться либо к некритическому принятию заявлений пациента, либо отвергать их, принимая в переносе параноидную позицию, либо принимать позицию защитной «псевдонейтральности», говорящей о подспудном обесценивании пациента или желании избежать невыносимых отношений с пациентом, который скрыто атакует самые главные ценности человеческих взаимоотношений. С моей точки зрения, колебание терапевта между параноидной позицией и элементами участия — иными словами, истинная амбивалентность в его реакциях на этих пациентов — является здоровой реакцией. Она помогает терапевту проявлять себя моральным, но не морализующим, честным, но не наивным, конфронтирующим, но не агрессивным. Конфронтация как техническое средство означает тактичное соединение противоречивых или спутанных аспектов повествования пациента, его поведения или его прошлого; это не агрессивное проявление критики или несогласия с пациентом.
Обычно возможность существования серьезного аффективного расстройства отсекается путем внимательного сбора биографических сведений и исследования психического статуса, дополнительную помощь могут оказать психологические тесты, выявляющие психоорганические расстройства, такие как эпилепсия в лобных долях или синдром лимбических долей, проявляющиеся во взрывчатом агрессивном поведении. Они могут также способствовать выявлению атипического шизофренического расстройства, такого как «псевдопсихопатическая шизофрения». Если антисоциальное поведение развивается в среднем или позднем взрослом возрасте вместе с потерей памяти и высшего абстрактного мышления, необходимо исследовать возможность наличия многих вероятных хронических органических психических расстройств, требующих, в дополнение к психологическому тестированию, неврологических, радиологических исследований и снятия ЭЭГ.
Если не выявлена антисоциальная личность как таковая, то следующей диагностической категорией, которую необходимо рассмотреть, является нарциссическое расстройство личности с синдромом злокачественного нарциссизма или нарциссическая личность с преобладающими пассивно-паразитическими антисоциальными наклонностями.

Злокачественный нарциссизм

Такие пациенты характеризуются типичным нарциссическим расстройством личности, антисоциальным поведением, эго-синтонным садизмом или характерологически укорененной агрессией и параноидной ориентацией, но, в отличие от антисоциальной личности как таковой, все еще имеют потенциал привязанности и участия к другим людям или ощущение вины; они способны понять наличие у других людей моральных интересов и убеждений, могут иметь реалистическое отношение к собственному прошлому и планировать будущее.
Их эго-синтонный садизм может выражаться в сознательной «идеологии» агрессивного признания собственной правоты, а также (довольно часто) в хронических эго-синтонных суицидальных тенденциях. Эти суицидальные тенденции возникают не в качестве части депрессивного синдрома, но скорее в периоды эмоциональных кризисов или даже на пустом месте, при подспудной (сознательной или бессознательной) фантазии, что лишение себя жизни означает проявление своего превосходства и торжество над обычным страхом боли и смерти. Совершить самоубийство, согласно фантазии таких пациентов, значит установить садистский контроль над окружающими или «покинуть» мир, который, по их мнению, они не в силах контролировать.
Параноидная ориентация таких пациентов (которая психодинамически отражает проекцию ими на других людей собственных неинтегрированных предшественников Супер-Эго) находит свое проявление в восприятии ими окружающих кумирами, врагами или дураками в самом преувеличенном виде. У таких пациентов есть склонность регрессировать к параноидным микропсихотическим эпизодам в процессе интенсивной психотерапии; так, они наиболее ярко иллюстрируют дополнительные функции параноидных и антисоциальных взаимодействий в межличностной области. Некоторые из них могут демонстрировать рационализированное антисоциальное поведение (например, вожаки садистских банд или террористических групп). Идеализированный образ самого себя и эго-синтонная садистская, самообслуживающая идеология рационализируют антисоциальное поведение и могут сосуществовать со способностью испытывать привязанность к своим товарищам.

Нарциссические расстройства личности с антисоциальным поведением

Такие пациенты проявляют различные виды антисоциального поведения, в основном пассивно-паразитического типа, и признаки автономного морального поведения в некоторых сферах и бессовестной эксплуатации в других. Они не демонстрируют эго-синтонного садизма, направленной на себя агрессии или явной параноидной ориентации, типичных для злокачественного нарциссизма. Они обладают способностью к переживанию вины, участия и привязанности к другим людям и адекватного восприятия прошлого, они могут реалистически оценивать и планировать будущее; в некоторых случаях то, что выглядит как антисоциальное поведение, является просто проявлением неспособности к глубокой привязанности в длительных отношениях. Здесь распространены нарциссические типы сексуального промискуитета, безответственности в работе, эмоциональной или финансовой эксплуатации других людей, хотя эти пациенты все еще способны в некоторых случаях заботиться об окружающих и принимать обычную социальную ответственность в более дистантных межличностных взаимодействиях.

Другие тяжелые расстройства личности с антисоциальными чертами

Следующий уровень патологии с менее негативными прогностическими и терапевтическими характеристиками — антисоциальное поведение при других, не нарциссических расстройствах личности. Это пациенты с пограничной организацией личности и непатологическим нарциссизмом. Типичными примерами являются инфантильное, сценическое, истероидное расстройства или расстройства личности типа 3 и 4 по Зетцель (не путать с истерической личностью как таковой) и параноидное расстройство личности: это два наиболее частых расстройства личности данной группы, когда проявляется антисоциальное поведение. При инфантильной личности нередко встречается «pseudologia fantastica»; «параноидный зуд предательства» иллюстрирует вероломство в контексте паранойи. По моему опыту, большинство пациентов, склонных к выдумкам и обману, проявляющих психологические или соматические симптомы, патологическую страсть к игре, клептоманию, пироманию и симуляцию, если у них отсутствует типичное нарциссическое расстройство личности, образуют часть этой группы расстройств личности с антисоциальными чертами.

Невротическое расстройство личности с антисоциальными чертами

Здесь мы встречаем описанных Фрейдом преступников из (бессознательного) чувства вины. Эти пациенты представляют большой клинический интерес благодаря их иногда драматически антисоциальному поведению, возникающему в контексте невротической организации личности, и имеют блестящий прогноз для психотерапевтического и психоаналитического лечения.
Пациент с обсессивно-компульсивным расстройством личности ворует мелкие предметы из общественных мест, где работает, подвергая себя унизительному риску быть пойманным и уволенным. К счастью, тонкая психиатрическая оценка, сделанная коллегой, дает нам информацию, оберегающую будущее этого пациента после начала лечения. Хотя такие случаи относительно редки, громадная разница между их прогнозом и прогнозом групп пациентов, упомянутых выше, требует внимательного исследования структуры личности в каждом случае антисоциального поведения.

Антисоциальное поведение как часть симптоматического невроза

К этой категории относится случайное антисоциальное поведение как часть подросткового бунтарства, нарушения адаптации или при наличии во многих случаях способствующего этому социального окружения, облегчающего перевод психических конфликтов в антисоциальное поведение.

Диссоциальная реакция

Это клинически относительно редкий синдром нормальной или невротической адаптации к аномальным социальной среде или подгруппе. Согласно клинической практике, большинство таких пациентов проявляют какой-либо тип расстройства личности, облегчающий их некритическую адаптацию к социальной подгруппе с антисоциальным поведением.

Прогностическая и терапевтическая оценка

Лечение антисоциального поведения является в своей основе психотерапевтическим, за исключением, конечно, случаев, когда это поведение возникает в контексте органического поражения мозга или психотического заболевания. Степени тяжести антисоциального поведения, описанные мной, соответствуют прогнозу для психотерапевтического лечения. Первый уровень, антисоциальное расстройство личности как таковое, имеет наименее благоприятный прогноз, так как практически никто из этих пациентов не реагирует на традиционные психотерапевтические подходы. Лечение антисоциального расстройства личности в детстве — «расстройства поведения», по ДСМ-lII-П — имеет, однако, более благоприятный прогноз и дает обнадеживающие результаты при лечении этих детей в специализированных центрах-интернатах. «Несоциализированное агрессивное расстройство поведения» имеет, кажется, наименее благоприятный прогноз. Этот диагноз соответствует тому, что называется «одиночным агрессивным типом», по ДСМ-lII-П.
Если говорить о взрослых пациентах, результаты амбулаторной психотерапии с антисоциальными расстройствами личности являются весьма обескураживающими. Я считаю, что пока слишком рано делать заключение, является ли лечение подобных пациентов в рамках терапевтического сообщества эффективным в долгосрочном плане. Длительное стационарное лечение в специализированных закрытых больницах или в тюремной системе, возможно, является эффективным в некоторых случаях, особенно если твердый и не поддающийся коррупции внешний контроль за режимом сочетается с возможностью групповой терапии в группах, составленных из пациентов-заключенных.
Первой задачей при оценке пациентов с антисоциальным поведением в обычных амбулаторных условиях является описанная выше тщательная постановка дифференциального диагноза, а затем — отделение прогностически более благоприятных расстройств личности от антисоциальной личности как таковой. Второй задачей становится защита непосредственного социального окружения пациента от последствий его поведения, помощь членам его семьи в защите себя, и тактичное, но открытое сообщение семье всей информации и заключений относительно природы этой психопатологии и ее прогноза. Тот факт, что, как указывают многие исследователи и клиницисты, антисоциальное расстройство личности имеет тенденцию к угасанию в среднем и старшем возрасте, может подать некоторую отдаленную надежду или, по крайней мере, некоторое утешение семье.
Третьей задачей является создание реалистических условий для возможной попытки лечения путем устранения всех вторичных выгод лечения, например, избегания уголовного преследования или продолжающейся паразитической зависимости от родителей или других систем социальной поддержки.
Прогноз лечения злокачественного нарциссизма, хотя и сдержанный, значительно лучше, чем для антисоциальной личности как таковой; в ходе интенсивной, длительной психоаналитической психотерапии некоторые из этих пациентов достигают постепенного преобразования своего антисоциального поведения и соответствующего ему манипулятивного, эксплуатирующего поведения в переносе в преимущественно параноидные сопротивления. Такие параноидные сопротивления могут даже вести к параноидному трансферентному психозу, но также, если подобная регрессия контейнируется и удерживается в психотерапии, к последующему постепенному преобразованию в более обычный перенос, характерный для тяжелых нарциссических расстройств личности. Одним из возможных ограничений таких лечебных попыток могут стать пациенты, чье агрессивное поведение является потенциально угрожающим для окружающих, включая психотерапевта. Возможность опасного насилия, связанного с выраженно параноидной трансферентной реакцией, следует оценить до начала интенсивной психотерапии.
Лечение пациентов с нарциссической личностью и антисоциальными чертами может следовать привычными шагами интенсивной психотерапии для этого расстройства личности. Таким пациентам обычно показана психоаналитическая психотерапия, а не психоанализ как таковой, что также справедливо и для других тяжелых расстройств личности с антисоциальными чертами. Для пациентов с антисоциальным поведением как проявлением бессознательной вины (т.е. с невротической организацией личности) показано психоаналитическое лечение.

Психодинамика злокачественного нарциссизма и антисоциальной личности

С моей точки зрения, психодинамические находки относительно пациентов со злокачественным нарциссизмом открывают путь к психоаналитическому пониманию интрапсихической структуры и внутреннего мира объектных отношений антисоциальной личности как таковой.
Перенос пациентов со злокачественным нарциссизмом отражает как нарушения в раннем формировании Супер-Эго, так и неспособность консолидировать целостные объектные отношения в контексте интеграции идентичности Эго. По сути дела, эти пациенты находятся под властью наиболее ранних садистских предшественников Супер-Эго, которые не нейтрализуются впоследствии идеализированными предшественниками Супер-Эго, следовательно, блокируется интеграция Супер-Эго, и более реалистические интроекты Супер-Эго эдипова периода в основном недоступны. Реалистические ожидания или торможения со стороны родительских объектов или обесцениваются, или преобразуются в персекуторные угрозы. Такие пациенты производят впечатление, что их мир объектных отношений претерпел злокачественное превращение, что привело к обесцениванию и садистскому порабощению потенциально хороших интернализованных объектных отношений со стороны интегрированного, но при этом жестокого, всемогущего и безумного «Я». Это патологически грандиозное и садистское «Я» принимает в себя садистские предшественники Супер-Эго, поглощает всю агрессию и преобразует то, что иначе было бы садистскими компонентами Супер-Эго, в аномальную структуру «Я», которая затем воинственно противодействует интернализации более поздних, реалистических компонентов Супер-Эго.
Такие пациенты воспринимают внешние объекты как всемогущие и жестокие. Они чувствуют, что любящие, взаимно удовлетворяющие объектные отношения не просто могут быть легко разрушены, но и содержат в себе семена нападок со стороны всемогущего, жестокого объекта. Единственным путем для выживания становится полное подчинение. Следующим шагом является идентификация с объектом, дающая субъекту чувство силы, свободы от страха и ощущения, что единственный путь к вступлению в отношения с другими людьми — это удовлетворение собственной агрессии. Альтернативным путем является принятие фальшивого, циничного способа общения, полностью отрицающего важность объектных отношений, превращение в невинного наблюдателя, а не идентификация с жестоким тираном или мазохистское подчинение ему.
Мой ограниченный опыт попыток психодинамического исследования пациентов с антисоциальной личностью как таковой, наряду с данными, полученными при интенсивной психотерапии или психоанализе пациентов со злокачественным нарциссизмом, привели меня к выдвижению следующих пробных соображений.
Такие пациенты сообщают, что переживали жестокую агрессию со стороны родительских объектов и часто рассказывают о том, как наблюдали, так и сами переживали насилие в раннем детстве. Они также признаются, что полностью убеждены в бессилии любых хороших объектных отношений: хорошие люди являются, по их мнению, слабыми и ненадежными, и пациенты проявляют презрение к тем, кого предварительно воспринимают в качестве потенциально хороших объектов. Сильные же, наоборот, необходимы для выживания, но они также ненадежны и несомненно являются садистами. Боль зависимости от сильного, отчаянно необходимого, но садистского родительского объекта превращается в ярость и выражается как ярость — в основном проецируемая, — таким образом и далее преувеличивая садистский образ сильных плохих объектов, которые становятся могучими садистскими тиранами. В этом мире, напоминающем «1984» Джорджа Оруэлла, агрессия является преобладающей, но непредсказуемой, и эта непредсказуемость предрешает подчинение садистскому тирану и препятствует пациенту в идеализации садистской системы ценностей агрессора.
Такая невозможность достигнуть какой-либо идеализации объектов отличает антисоциальную личность как таковую от «самооправдывающейся» агрессии пациентов со злокачественным нарциссизмом, которые по крайней мере нашли некоторую возможность сочетания садизма и идеализации, идентифицируя себя с идеализированным, жестоким тираном. Невозможность идеализации также препятствует антисоциальным пациентам при попытках мазохистского подчинения предсказуемому, хотя и садистскому авторитету. Пациент глубоко и полностью убежден, что только его собственная сила является надежной и что удовольствие садистского контроля является единственной альтернативой страданию и разрушению слабого. В таком мире существует необходимость (перефразируя Поля Парена) «пугать соседа, как пугаешь себя самого» и обесценивать все ослабляющие тебя связи с окружающими.
До этого я сосредоточивался в основном на агрессивном антисоциальном расстройстве личности. Пассивно-паразитическое антисоциальное расстройство личности, наоборот, находит путь к удовлетворению, минуя садистскую власть, путем отрицания значимости всех объектных отношений и регрессивной идеализации удовлетворения рецептивно-зависимых потребностей — в пище, вещах, деньгах, сексе, привилегиях — и в символической власти, получаемой над окружающими путем получения от них такого удовлетворения. Получить необходимые припасы, игнорируя других как личностей и защищая себя от мстящего наказания, становится смыслом жизни. Есть, испражняться, спать, заниматься сексом, чувствовать возбуждение, не будучи обнаруженным со стороны окружающего опасного, хотя и безличного мира — все это создает особый способ адаптации к жизни, даже если это адаптация волка, замаскировавшегося для жизни среди овец в реальном страхе перед также замаскировавшимися другими волками, против которых и возникает защитная «овечья шкура». Подобная психологическая структура позволяет отрицать агрессию и преобразовывать ее в бесстыдную эксплуатацию.
У пациентов со злокачественным нарциссизмом некоторые идеализированные предшественники Супер-Эго были все же включены в насыщенное агрессией, патологически грандиозное «Я», что облегчило по крайней мере консолидацию чувства «Я», преемственности «Я» во времени и посредством проекции так же ощущение стабильности и предсказуемости мира сильных и опасных других людей. Патологический нарциссизм, эго-синтонная грандиозность, антисоциальное поведение и параноидный настрой этих пациентов позволяют им контролировать внутренний мир своих объектных отношений. Это же патологически грандиозное «Я» одновременно защищает их от невыносимых конфликтов, связанных с примитивной завистью, которые мучают менее защищенных нарциссических личностей. Антисоциальная личность как таковая, напротив, защищена от яростной зависти только агрессивным, насильственным присвоением чужого или пассивно-паразитической эксплуатацией окружающих.
Зиновьев провел исследование социальных групп и институтов при тоталитарных политических режимах, где образ морального авторитета проецируется на высшую иерархию системы как на внешние «преследующие» фигуры. Зиновьев подчеркивает общее социальное разложение как последствие такой социальной структуры, которое влияет на общественное поведение больших сегментов населения. Данное им драматическое описание общего разложения общественной жизни в данных обстоятельствах иллюстрирует зависимость морального поведения индивида от окружающей его социальной структуры. Милгрэм в своих знаменитых экспериментах показал, как некритическое подчинение авторитету может легко привести к свободному от чувства вины участию в садистском поведении даже у людей с высоким уровнем психологической организации и в атмосфере социальной свободы. Реальность антисоциальной личности — это кошмар нормального человека; реальность нормального человека — это кошмар для психопата.
Кернберг О. Агрессия при расстройствах личности. М., 1998
Благодарим за перепост

Вы можете оставить комментарий, или Трекбэк с вашего сайта.

Оставить комментарий

Вы должны Войти, чтобы оставить комментарий.

Rambler's Top100 Питомец - Топ 1000 Счетчик PR-CY.Rank Всё об экологии в одном месте: Всероссийский Экологический Портал